Formulir Penerimaan Siswa Baru (SPMB)

Data Siswa

Orang Tua

Data Pendukung

Riwayat Tumbuh Kembang

Data Siswa

Nama Depan

Nama Tengah

Nama Belakang

Nama Panggilan

Kelas Tujuan

Jenis Pendaftaran

Jenis Kelamin

NISN

NIK Anak*

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Agama

Tempat Tinggal

No. Handphone

Kontak Darurat

No Akta Lahir

Kewarganegaraan

Apakah Punya KIA?*

Tidak

Moda Transportasi

Asal Sekolah

Alamat Asal Sekolah

Alamat Lengkap Siswa

Provinsi

Negara

Kota

Kode POS

Data Priodik

Tinggi Badan (cm)

Berat Badan (kg)

Lingkar Kepala (cm)

Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah

Waktu Tempuh (menit)

Jumlah Saudara Kandung

Data Ayah

Nama Ayah

NIK Ayah*

Tanggal Lahir Ayah

No Whatsapp

Pendidikan

Pekerjaan

Jabatan

Penghasilan Bulanan

Alamat Kantor / Perusahaan

No Kantor

Data Ibu

Nama Ibu

NIK Ibu*

Tanggal Lahir Ibu

No Whatsapp

Pendidikan

Pekerjaan

Jabatan

Penghasilan Bulanan

Alamat Kantor / Perusahaan

No Kantor

Upload Dokumen

Upload Pas Foto (png/jpg/jpeg)

Upload Akta Kelahiran (PDF)*

Upload Kartu Keluarga (PDF)*

Upload KTP Orang Tua (PDF)*

Masa Pranatal

Usia Saat Ibu Mengandung (Tahun)

Kondisi Ibu Saat Mengandung

Kondisi Bayi dalam Kandungan

Masa Pratus

Usia Kandungan Saat Lahir

Proses Kelahiran

Tempat Lahir, Waktu, Proporsi dan Kondisi Saat Lahir

Masa Posnatal

Pertumbuhan Tubuh / Fisik Setelah Lahir

Perkembangan Motorik Kasar (merangkak, duduk, berjalan, berlari dsb)

Perkembangan MotoriK Halus (memegang, menggenggam, menggunakan alat seperti pensil, menggambar, menulis, mencoret, dsb)

Perkembangan Bahasa Secara Umum

Aktivitas Berbicara

Kemampuan Kognitif Secara Umum ( menangkap, memahami intruksi / informasi baru )

Konsentrasi

Rentang Atensi / Perhatian

Kemampuan Adaptasi Sosial

Level Aktivitas (proporsi aktif tidaknya anak)

Keterarahan Aktivitas (Bertujuan / menikmati / asik beraktifitas tertentu)

Interaksi Anak Dengan Keluarga / Lingkungan Rumah (dekat / akur / sering konflik, dsb)

Kebiasaan Anak di Lingkungan Rumah

Keluhan / Kesulitan yang Sering Diungkapkan Anak

Perilaku “Sulit / Bermasalah“ yang sering diperlihatkan anak

Keluhan / kesulitan orang tua dalam mengasuh / mendidik anak yang bersangkutan

Penyakit / kelainan / kecelakaan berat yang pernah dialami anak ( yang memerlukan perawatan lama di rumah / RS ) serta jenis terapi yang pernah / sedang dijalani anak

Makanan yang tidak boleh dikonsumsi

Riwayat Alergi

Data / keterangan lain yang dianggap perlu untuk ditambahkan dan diketahui pihak sekolah